Glossar Shared Decision Making (SDM)

Partizipation gilt als Schlüssel zu verbesserter Behandlungsqualität und -sicherheit. Das Zeitargument gilt als der häufigste Hinderungsgrund, auf partizipative Gesprächsführung zu verzichten. Allerdings liefert die Studienlage keine Evidenz für diese Belastung (Légaré, Witteman 2013). Deshalb ist folgende These von Popow bedenkenswert: „Wenn Partizipation nicht als Einstellung und Prinzip gelebt wird, ist sie schwieriger zu handhaben als direktives Verhalten“ (Popow 2014: 63).

Shared Decision Making ist ein Prozess, in dem Fachperson und Patient:in und/oder anvertraute Personen gemeinsam eine gesundheitliche Entscheidung treffen, insbesondere dann, wenn mehrere medizinisch vertretbare Optionen bestehen und deren Bewertung von individuellen Zielen, Werten und Präferenzen abhängt. Ein bedeutsamer Unterschied zum Konzept des „informed consent“ besteht darin, dass der Fokus nicht allein auf einer evidenzbasierten Informiertheit der Patient:innen liegt. Vielmehr soll auch die konkrete Lebenssituation und die jeweiligen Einstellungen, Werte etc. adressiert werden, um eine tatsächlich tragfähige Entscheidungsbasis mit mehr Aussicht auf Adhärenz zu erreichen.

Die Fachperson macht explizit sichtbar, dass jetzt eine Entscheidung ansteht und dass es mehr als einen möglichen Weg gibt. Die Person soll erkennen können, dass ihre Präferenzen für die Entscheidung relevant sind.

Besonders sinnvoll bei

• mehreren medizinisch vertretbaren Optionen
• elektiven Eingriffen
• Therapieentscheidungen
• Screening- und Vorsorgeentscheidungen
• Entscheidungen mit relevanten Trade-offs

Stolperfallen

• Eine Wahlmöglichkeit suggerieren, obwohl medizinisch faktisch keine besteht.
• Eine Option erst nach einer bereits ausgesprochenen Empfehlung erwähnen.
• „Sie können entscheiden“ sagen, ohne tatsächlich Wahlmöglichkeiten anzubieten.

Nicht nur fragen, was jemand wählen möchte, sondern herausfinden, warum und welche Ziele, Werte, Sorgen oder Lebensumstände die Entscheidung beeinflussen.

Besonders sinnvoll bei

• langfristigen Therapieentscheidungen
• unterschiedlichen Nutzen-Risiko-Profilen
• Entscheidungen über Lebensqualität
• chronischen Erkrankungen
• Entscheidungen, bei denen Alltagsziele eine große Rolle spielen

Stolperfallen

• Präferenzen vorschnell aus Alter, Lebensstil oder Diagnose ableiten.
• Nur nach „Was möchten Sie?“ fragen, ohne die zugrunde liegenden Werte zu explorieren.
• Eine geäußerte Präferenz als unveränderlich behandeln, obwohl neue Informationen sie verändern können.

Bemerkenswert ist, dass die persönliche Perspektive in realen SDM-Gesprächen offenbar noch häufig zu wenig explizit erhoben und in die Entscheidung integriert wird.

Die relevanten Optionen werden verständlich, vergleichbar und möglichst neutral dargestellt – einschließlich der Möglichkeit, zunächst nichts zu verändern bzw. abzuwarten, wenn dies medizinisch vertretbar ist. Optionen sollen möglichst nach einer einheitlichen Struktur dargestellt werden: Was ist es? / Was bringt es? / Welche Nachteile gibt es? Und: Was bedeutet dies im Alltag?

Stolperfallen

• Informationsüberflutung
• Fachsprache
• eine Option wesentlich ausführlicher darstellen als andere
• Alternativen unterschlagen
• „Standardtherapie“ mit „einzig sinnvoller Therapie“ gleichsetzen

Nutzen und mögliche Schäden werden so kommuniziert, dass die Person Größenordnung und Bedeutung verstehen und miteinander vergleichen kann. Besonders hilfreich sind absolute Häufigkeiten und natürliche Bezugsgrößen.

Zusätzlich zu beachten

• Zeitraum nennen
• Bezugsgruppe nennen
• relevante Nebenwirkungen nicht verschweigen
• Unsicherheit der Zahlen benennen
• nicht nur statistische, sondern auch alltagsrelevante Konsequenzen nennen

Stolperfallen

• relative Risiken ohne absolute Zahlen
• „kleines Risiko“ ohne Größenordnung
• Framing („95 % bleiben verschont“ vs. „5 % erleiden …“)
• Nutzen sehr konkret, Nebenwirkungen dagegen vage darstellen

Die Patient:innen werden gebeten, mit eigenen Worten wiederzugeben, was sie verstanden haben. Wichtig: Teach-back ist kein Test der Patient:innen, sondern ein Test der Verständlichkeit der eigenen Kommunikation.

Besonders sinnvoll bei

• komplexen Entscheidungen
• mehreren Optionen
• Risikoangaben
• Medikamentenänderungen
• Entlassungen
• Einwilligungsgesprächen

Stolperfallen

• Prüfungsatmosphäre erzeugen
• „Dann wiederholen Sie mal …“
• nur Ja/Nein-Fragen stellen
• Teach-back erst am Ende eines langen Informationsmonologs einsetzen

Systematische Reviews finden insgesamt Hinweise auf positive Effekte auf Wissen und Selbstmanagement, weisen aber zugleich auf heterogene Studien und teilweise begrenzte Evidenzqualität hin.

Deliberation bezeichnet die gemeinsame Abwägung: Was bedeutet die Information für diese konkrete Person? Es geht nicht darum, möglichst schnell eine Entscheidung zu erreichen, sondern darum, Raum für Abwägung zu schaffen.

Besonders sinnvoll bei

• Ambivalenz
• Unsicherheit
• emotional belastenden Entscheidungen
• mehreren ähnlich plausiblen Optionen

Stolperfallen

• zu frühes „Dann machen wir also …“
• eigene Präferenz unbewusst als Argument einbringen
• Schweigen oder Unsicherheit vorschnell als Zustimmung interpretieren
• Patient:innen zur Entscheidung drängen

Je stärker mehrere medizinisch vertretbare Optionen davon abhängen, was der Person wichtig ist, desto stärker sollte die Entscheidung gemeinsam gestaltet werden.

Stolperfallen

• SDM ist nicht automatisch bei jeder medizinischen Frage erforderlich.
• Bei einem akuten medizinischen Notfall kann eine unmittelbare Intervention notwendig sein. Ebenso kann eine Option medizinisch eindeutig indiziert oder kontraindiziert sein.

SDM bedeutet nicht, dass die Fachperson keine Empfehlung geben darf. Im Gegenteil: Patient:innen können ausdrücklich nach einer Einschätzung fragen, und die Fachperson kann eine Empfehlung anbieten (siehe Ask–Offer–Ask).

Hier werden fachliche Empfehlung und persönliche Präferenz voneinander getrennt.

Stolperfallen

• Empfehlung als scheinbar objektiv einzig richtige Entscheidung präsentieren
• „Ich würde an Ihrer Stelle …“
• Alternativen nach der Empfehlung nicht mehr ernsthaft diskutieren
• Autorität einsetzen, um Unsicherheit zu verdecken

Die Fachperson macht transparent, was bekannt, was wahrscheinlich und was unklar ist. Unsicherheit soll nicht einfach weitergegeben werden, sondern verständlich eingeordnet werden. Bestehende Unsicherheiten werden also nicht weggeredet, sondern eher handhabbar gemacht.

Was wissen wir? → Was wissen wir nicht? → Was bedeutet das für Ihre Entscheidung?

Stolperfallen

• falsche Präzision und unzulässige Vereindeutigung
• „Das weiß man nicht“ ohne weitere Einordnung
• Unsicherheit als Grund verwenden, gar keine Empfehlung oder Orientierung zu geben
• Patient:innen mit (methodischen) Details überfordern

Am Ende werden die wesentlichen Informationen, Präferenzen und die getroffene Entscheidung zusammengeführt und explizit gemacht.

Stolperfallen

• vorschneller Abschluss
• offene Fragen übergehen
• Entscheidung formulieren, bevor die Präferenzen geklärt sind
• „Dann machen wir das so“ ohne Rückversicherung

Nicht jede Entscheidung kann und muss sofort getroffen werden. Wenn medizinisch vertretbar, kann Abwarten selbst eine aktive Entscheidung sein. Bei Watchful Waiting gehört bisweilen allerdings ein Sicherheitsnetz (safety netting) dazu: „Wenn X auftritt, melden Sie sich früher; wenn es unverändert bleibt, machen wir Y.“

Besonders sinnvoll bei

• geringer Dringlichkeit
• hoher Präferenzunsicherheit
• unklarer Entwicklung
• Entscheidungen mit hoher emotionaler Belastung

Stolperfallen

• „Abwarten“ ohne konkreten Plan
• fehlender Follow-up-Termin

Decision Aids sind strukturierte, unabhängige Entscheidungshilfen, die Patient:innen bei einer konkreten Wahl unterstützen. Mehrsprachiges, zielgruppenadäquates Informationsmaterial ist hier zu empfehlen. Sie können bei der Klärung unterstützen, nicht aber das persönliche Gespräch ersetzen.

Stolperfallen

• veraltete oder interessengeleitete Materialien
• Entscheidungshilfe als Ersatz für persönliche Deliberation
• Zahlen ohne Kontext